코로나바이러스감염증-19 감염 예방을 위한 감염조사서

[서식1]

간호인력취업교육  경기  센터는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 의거하여 코로나19 감염 예방을 위해 사전 감염조사서 작성을 실시하오니 적극 협조하여 주시기를 바랍니다.

I. 기본 인적 사항

성 명		생년월일
근무처		연 락 처
주 소		현재체온	℃

II. 점검 사항

1. 최근 14일 이내 아래와 같은 증상이 있었습니까? (중복 체크 가능)

□ 콧물      □ 기침        □ 가래       □ 인후통        □ 발열(37.5℃이상)

□ 오한      □ 근육통      □ 호흡곤란   □ 그 외 이상증상(         ) □ 해당없음

2. 최근 14일 이내에 해외를 방문한 적이 있습니까?

□ 예 (방문국가:         , 날짜:            )              □ 아니오

3. 코로나19 확진자가 다수 발생 또는 우려가 있는 장소를 방문한 적이 있습니까?

(서울 백병원, 구로구 코리아 빌딩, 분당제생병원, 성남 은혜의 강 교회 등)

□ 예 (장소:            , 날짜:             )              □ 아니오

4. 최근 14일 이내 코로나19 확진자 또는 밀접 접촉자를 만난 적이 있습니까?

□ 예 (관계:            , 날짜:             )              □ 아니오

5. 최근 14일 이내 보건당국에서 코로나19 관련 연락을 받은 적이 있습니까?

□ 예 (사유:                               )              □ 아니오

III. 개인정보 수집·활용 동의서

수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처, 근무처, 주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나바이러스 감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년
개인정보 제공 등의 거부 권리 및 동의 거부에 대한 제한 사항	상기 내용에 대하여 동의하지 않을 시 행사 등의 참석 제한 및 진행이 지연될 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 본인 서명: (인)